2019年年末在祖国大地出现了新冠病毒的疫情。新冠病毒造成的病毒性肺炎,主要是以发热、干核、乏力为主要表现,重症病人多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫迫综合征等,最终导致病人的死亡。因此,大家现在提及呼吸困难,就会想到新冠病毒造成的病毒性肺炎。但其实引起呼吸困难的疾病有不少,有些疾病与我们的肺血管有关,其中就有肺高压(pulmonary hypertension,PH)。现在让我们来认识一下肺高压。正常的人体有两套血液循环系统,体循环和肺循环。每套循环都有各自的压力范围,一旦体循环的压力升高,就形成我们常说的“高血压病”。而肺循环压力也可以升高,形成了肺高压。肺高压其实是一种临床常见的病症,病因复杂多样,可由多种心、肺或肺血管疾病引起,最终导致右心衰竭,具有潜在致命性,预后较差,但在临床中却不易为医生或病患所重视。大部分肺高压病人起病隐袭,发展比较缓慢,开始没有特异性的症状,可能仅在活动后出现一些气短、胸闷,休息后可以好转,因此容易引起临床上的漏诊。后期,随着肺动脉压力的进一步升高,可出现气喘、胸痛、头晕,容易晕厥。严重的病人出现右心衰竭的症状,如双侧下肢的水肿、肝脏肿大,甚至出现腹水或胸水等症状。一旦出现右心衰竭的症状,病人的预后就不容乐观了。所以这种高致残高死亡率的疾病,大家一定要提高警惕。按照国际上最新的分类,肺高压一共可分为五大类,第一类是肺动脉高压、第二类是左心疾病所致肺高压、第三类是呼吸系统疾病和/或缺氧所致肺高压、第四类为肺动脉阻塞性疾病所致肺高压、第五类未知因素所致肺高压。目前认为肺高压可由几十种种疾病引起,包括特发性肺动脉高压,结缔组织疾病,比如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮引起的肺高压;由于减肥时尚的流行,部分服用过减肥药的一类人也会患上肺高压。由于环境的污染等等原因,怀孕的妈妈暴露在各种危险因素之中,导致各种先天性心脏病的发病率明显提高,如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损,如果没有得到及时有效的治疗,也会发展成为肺高压。最高的病人甚至会出现肺循环的压力大于体循环的压力(正常时肺循环的压力只有体循环的五分之一),一旦出现这样的情况就丧失了手术或介入治疗的机会。肺高压的诊断标准是什么?最新的标准是在海平面、静息状态下,右心导管测量所得平均肺动脉压≥25mmHg。此外,诊断肺动脉高压(肺高压中的第一类,又称为动脉型肺动脉高压),除需满足上述标准之外,还应包括肺毛细血管楔压或左心室舒张末压≤15mmHg,肺血管阻力>3 Wood单位。根据静息水平平均肺动脉压水平,我们可以把肺高压的严重程度可分为三度:“轻”(25-35mmHg)、“中”(36-45mmHg)、“重”(≥45mmHg)。肺高压该做哪些检查明确?为了明确肺高压的病因并判断疾病的严重程度,可以进行相关检查:其中胸部X线检查对于中重度的肺高压病人有较高的诊断价值。超声心动图是国内筛查肺高压最重要的无创性检查方法,拟诊肺高压的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。肺功能测定、放射性核素肺通气/灌注扫描和高分辨率CT以及增强CT肺动脉造影术则可以明确病人是否存在肺部疾病、血栓栓塞等情况。而右心导管检查和急性肺血管扩张试验则是确诊和评估病情严重的标准方法。如何治疗和预防?虽然肺高压的预后较差,但目前治疗还是取得了一定的进展。首先在防治中,尤其在目前的新冠疫情下需要给予病人一些关于日常生活方面的正确建议,鼓励病人根据个人症状进行适当体力运动身体锻炼并提供康复指导,其次对该类病人进行心理支持,同时由于肺高压病人易患肺炎,因此必须要预防感染,做好个人防滑,外出戴口罩,勤洗手。目前春寒料峭,一定要穿着保暖,预防各种微生物导致的感染。在治疗上针对血管收缩、血管内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面,帮助恢复肺血管的压力,改善心功能,提高生活质量。对于左心疾病所致肺高压、与呼吸系统疾病和/或缺氧所致肺高压病人可予以心、肺疾病的相关治疗。而对于肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(第四类肺动脉阻塞性疾病所致肺高压中的一种疾病)病人可进行特异性药物治疗,又称为靶向性药物治疗,包括钙拮抗药、前列环素、内皮素受体拮抗剂和5-型磷酸二酯酶抑制剂以及最新的鸟苷酸环化酶激动剂。以前后四类药物价格较为昂贵,但在去年,这些药物都已进入了国家医保目录,给病人带来了大实惠。对于慢性血栓栓塞性肺高压病人还可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术以及肺动脉球囊扩张术,这些手术目前国内部分医院已经开展或逐步在开展中。既往受诊断水平的限制,以及没有安全有效的药物治疗等原因,很多肺高压病人在痛苦和绝望中度过余生。现在随着诊断技术水平的提高,多种新药的上市,治疗肺高压不再只是梦想。我们衷心的希望在新冠疫情下,不仅要预防肺高压的出现,而且要让肺高压病人的病情得到控制。
目前高血压知晓率低、治疗率低、控制率低仍是我国高血压病防治现状,然而高血压对身体的伤害又是毋庸置疑的,那么患者应如何遵从医嘱将血压降下来呢?为此,我们采访了同济大学附属同济医院心内科宋浩明主任医师。血压高 危害大宋教授告知,高血压会对四大靶器官造成危害:(1)颅脑损伤。脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症。血压过高很有可能引起缺血性脑卒中,比如腔隙性脑梗死;还会引起出血性脑卒中,如脑溢血,从而引起严重后遗症甚至导致死亡;同时也有可能引发高血压脑病,造成颅内压升高。(2)心脏损伤。高血压是冠心病的最强的危险因素。同时血压高可造成左心房增大,室间隔增厚,引发高血压性心脏病,最终导致心力衰竭等。(3)肾脏损伤。血压高可引起肾动脉硬化,肌酐升高,尿白蛋白排出量增加,引发慢性肾功能不全,最终导致尿毒症。(4)血管损伤。高血压还会引起全身血管病变,小血管方面比如高血压性视网膜病变。临床上常通过查眼底,观察视网膜动脉是否有狭窄等,来反映整个小血管的情况。大血管方面可以通过测量颈动脉内膜中层厚度(IMT)预测心血管事件。正因高血压有如此多且重的危害,所以宋教授强调,控制血压达标,避免并发症的发生发展非常重要。80%的高血压是原发性的宋教授指出,高血压分原发性高血压和继发性高血压两类。高血压患者中80%是原发性的,多数也有家族史。继发性高血压是一些继发因素所导致的,最常见于(1)肾病和肾动脉狭窄。如慢性肾炎、慢性肾脏病;(2)内分泌疾病:如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症等;(3)主动脉缩窄,患者两侧肢体的血压不对称;(4)睡眠呼吸暂停综合征。这类疾病年轻人多,随着肥胖增多,打呼噜的多,呼吸暂停后就会引起整个心肺功能变化,内环境的紊乱,最终也会引起高血压。对于继发性高血压是有因可循的,因此,首先要对因治疗,病因解除血压自然会降下来。高血压病的分级治疗目前我国采用正常血压(SBP<120 mmHg 和 DBP<80 mmHg)、正常高值[SBP 120~139 mmHg 和(或)DBP 80~89 mmHg] 和高血压[SBP≥140 mmHg 和(或)DBP≥90 mmHg]。高血压病可分为3级:高血压病1级,收缩压<160mmHg或者舒张压<100mmHg;高血压病2级,收缩压<180mmHg或者舒张压<110mmHg;高血压病3级,收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg。对于原发性高血压而言,宋教授介绍,主要是生活方式改变+药物治疗。治疗高血压目前有五大类药物。第一大类是钙离子通道拮抗剂(CCB);第二大类是β受体阻滞剂;第三大类是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);第四大类是血管紧张素受体阻滞剂(ARB);第五大类是利尿剂。对于高血压病1级的患者而言,先不主张药物治疗,而是通过两三个月生活方式的改变来降压。尤其在比较炎热的夏天,通过建立良好的生活方式常可达到比较理想的控压效果。即增加运动、控制饮食、减少钠盐摄入、控制体重、保持良好睡眠、戒烟限酒、保持好的心情。如果经过生活方式的改变无法控压,或者到了秋冬季血压因寒冷收缩升高,控压难以达标,那么就要药物治疗。至于需要用哪些药物呢?宋教授指出,应根据每个人情况来看,建议到正规医院心内科专科门诊或高血压病专科就诊。一般来说,高血压病1级的患者通过一种药物基本可以将血压控制好。对于高血压病2级患者,从发现就要开始用药,目前主张联合两种药物治疗。但是有部分患者在夏天也可以先用1种药控制,如果血压仍然控制不佳,或者到了秋冬季血压更高,那么可以联合用药。对于顽固性高血压患者,即用了三种药物,至少有一种利尿剂,仍然控制不住血压的,那么这部分病人,须进一步调整治疗方案。第一是对药物剂量的增加,第二是联合更多药物,多种药物治疗。临床推荐CCB+ACEI/ARB,或者ACEI/ARB+利尿剂,因为ACEI的药物可能会引起钾离子的升高,利尿剂可以排钾。另外部分二氢吡啶类CCB用了之后心率可能会偏快,联合β受体阻滞剂,可以使心率得到控制。如果血压还是控制不下来,收缩压始终大于180 mmHg,并且引起一系列反应,产生高血压急症,出现靶器官受损表现,那么要入院急症,通过静脉输注相关用药,如静脉点滴硝酸甘油、α受体阻滞剂,将病情稳定以后再配合药物治疗。从目前来看,药物治疗基本上都可以把血压控制下来。最后宋教授提醒,高血压治疗的真正基石是建立良好的生活方式,而不是药物。因此,从生活源头控压才是最好的。
秋风习习,带来阵阵凉意,送走夏日的炎热。然而夏秋交替之际则是高血压病患者较烦恼的时节,原本控制较好的血压出现了波动,之前很有效果的药物不起作用了。这该如何是好呢?同济大学附属同济医院心内科宋浩明主任医师提醒,夏秋交替之际,高血压患者要关注自身血压,血压一旦波动,控制不良,需及时就医。血压当前控制达标比例仍较低宋教授指出,目前我国成人中高血压的患病率为30%,60岁以上人群中有50%的人患有高血压,是一类发病率非常高的疾病。虽然近年来对高血压进行了各种科普宣传,很多老百姓对高血压病有了一定认识,但从临床来看,整体认识度还不算很高。有些患者明知自己患上了高血压病,却因为各种原因无法很好地坚持治疗,因此当前高血压的治疗率也不是很高,没有达到50%;另外,有部分患者认为只要用了药就万事大吉,并不在乎血压是否达标,因此治疗后能切实达到血压目标值的患者比例也比较低。由此可见,对高血压病的防治还是亟待解决的问题。夏秋之交血压波动与温度下降有关宋教授告知,夏季高血压患者血压普遍控制较好,和天气炎热有一定关系。温度高,血管更易处于舒张状态,血压就比较平稳。而步入秋季,天气慢慢转凉,尤其早晚已有“凉飕飕”的感觉,血管也会出现相应的变化,血管收缩比夏季明显加强;且自主神经功能也会发生变化,交感神经兴奋度也加强了,也会给血管加压,从而发生血压升高。因此,秋天到了,所有的高血压患者都要关注血压的情况。秋季高血压患者需要注意的事项既然秋季血压会出现波动,那么患者该做哪些改变,将血压继续控制达标呢?宋教授指出,首先血压出现波动,应及时就医,请医生调整治疗方案,这其中包括生活方式的指导,以及用药。从患者本身来讲,肯定需要有很好的依从性,遵医嘱。其次就是生活方式上加以调整。生活方式调整的方法:第一,增加运动。建议每天运动半小时,一周至少运动5次,可以选择慢跑、快走、游泳等较舒缓的有氧运动。秋高气爽也是比较适宜运动的季节。第二,控制饮食。夏天炎热,很多人喜欢清爽的饮食,高热量的饮食减少,也利于血压的控制。但到了秋天民间有“贴秋膘”的习俗,且此时胃口又较好,这样就易造成高脂、高胆固醇食物摄入过多,影响血压。建议大家还是保持夏天的清淡饮食,不要吃过多高热量的食物。同时要控制钠盐的摄入,盐摄入量高最易影响到血压升高,每天每人盐摄入量应≤6克,对于血压较难控制的高血压患者,摄入量限制应更严格。第三,控制体重。有报道认为,减重10%可以降低血压5~10mmHg。其方法同“第一”“第二”条,关键是“管住嘴、迈开腿”。第四,保持良好睡眠。睡得不好,睡得晚,也会使得第二天血压更高。借用中医《素问·四气调神大论》的一句话:“秋三月,早卧早起,与鸡俱兴。”提醒大家秋天更要早点睡觉。第五,戒烟限酒。烟一定戒,酒要限制。理论上讲,白酒1~2两/天,红酒2~3两/天,啤酒1瓶/天,是可以的,但从临床看,酒精确实会引起交感神经兴奋,血压的升高,建议少喝或者不喝。第六,保持好心情。秋季萧瑟,再加上如今工作生活压力大,会引发一些人情绪变化。情绪的波动,对血压也是很有影响的,所以要想办法疏解情绪,必要的时候需要寻求心理医生的帮助。
一位老爷爷70岁,患有高血压和糖尿病,平时控制可。但是体检时发现颈动脉斑块,占据血管直径的70%左右,老爷子平日也没有特殊不适。针对老爷爷的病情,我们首先来认识一下颈动脉。颈动脉位于气管和喉的外侧,双手触摸颈部气管后外侧,有明显搏动感的那两根血管就是颈动脉,它是血液由心脏通向脑和头部其他部位的主要血管,对大脑氧气及其他营养的供给至关重要。那么,什么是颈动脉斑块呢,它又是如何出现的呢?斑块的形成是一个缓慢的过程,受年龄、血压、血糖等多种因素影响。首先是动脉弹性变差,随后出现动脉内膜增厚,逐渐形成动脉粥样硬化,简言之就是动脉管壁沉积了一层腊样的脂质,当这些腊样的沉积物在管壁某部位积累到一定程度时,就形成了动脉斑块。在我们周围人群中,出现颈动脉斑块的概率大吗?我国一项人群研究发现,中国约有1/3成年人存在颈动脉粥样硬化斑块。另有研究报道,我国中老年人颈动脉斑块检出率高达60%左右。颈动脉斑块的出现会给患者带来一些不适的反应。在斑块形成初期,颈动脉狭窄程度较轻,一般不会影响到大脑氧气的供应,可以没有任何症状。但随着斑块增厚、颈动脉狭窄的程度逐渐加重,大脑供血就会明显减少,逐渐出现头晕、头痛等,严重时出现短暂性脑缺血发作,可表现为一过性单侧肢体感觉、运动障碍、单眼失明或失语等。一旦斑块破裂出血、形成血栓,并出现血栓脱落,引起颅内动脉栓塞,导致大脑缺血缺氧后,可造成脑组织不可逆性的损伤,即“脑梗死”。目前颈动脉血管超声为首选的无创性检查手段,通过检测颈动脉内膜中层厚度进行诊断。若超声检查提示颈动脉斑块,可进一步完善颈部CT颈部血管造影、核磁颈部血管造影(MRA)检查,或直接行颈动脉血管造影,以便明确狭窄的程度、范围,还可以对斑块的性质进行判别,早期发现不稳定的斑块,及时干预,预防严重血管事件或脑卒中的发生。如果体检发现了颈动脉斑块该怎么办呢?若斑块未造成颈动脉明显狭窄,主要考虑生活方式干预及内科保守治疗。首先,养成健康生活方式(低脂饮食、每天适当运动半小时、戒烟限酒;控制血压、血糖、血脂;减轻体重等);其次,应用药物治疗,包括抗血小板治疗(阿司匹林等)和强化调脂治疗(他汀类药物)。药物选择要综合考虑个人年龄及其他基础疾病。若颈动脉斑块造成严重血管狭窄,除以上保守治疗外,还需考虑手术或介入治疗。比如无症状的颈动脉狭窄70%以上,以及虽然颈动脉狭窄只有50%以上,但出现了严重头晕、头痛、肢体麻木等不适,均需考虑手术(如颈动脉内膜剥脱术)或介入支架植入治疗。经过以上干预、治疗措施,斑块会消失吗?有研究报道,长期严格地控制以上各种危险因素,部分患者的斑块可以缩小,但是完全消退基本无法实现。我们干预的目标是斑块不随着年龄进展或减缓其进展。上医治未病,生活中我们该怎么预防斑块形成呢?首先,对于高危人群,如中老年男性、绝经后女性、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、吸烟、肥胖等人群,建议每年检查一次颈动脉血管超声。其次,养成健康的生活方式,如清淡饮食,少食用油炸、腌制食物及红肉;坚持锻炼;戒烟、控糖、限酒,足量饮水等。最后,高血压、糖尿病、高血脂及高尿酸者应该坚持药物控制血压、血糖、血脂及尿酸。总之,无论有没有颈动脉斑块,都需注意控制以上危险因素。同时,无需因为发现颈动脉斑块而惶惶不安,过度焦虑,保持心情舒畅亦是预防动脉粥样硬化斑块形成的方式之一。
首先来认识一下颈动脉。颈动脉位于气管和喉的外侧,双手触摸颈部气管后外侧,有明显搏动感的那两根血管就是颈动脉,它是血液由心脏通向脑和头部其他部位的主要血管,对大脑氧气及其他营养的供给至关重要。那么,什么是颈动脉斑块呢,它又是如何出现的呢?斑块的形成是一个缓慢的过程,受年龄、血压、血糖等多种因素影响。首先是动脉弹性变差,随后出现动脉内膜增厚,逐渐形成动脉粥样硬化,简言之就是动脉管壁沉积了一层腊样的脂质,当这些腊样的沉积物在管壁某部位积累到一定程度时,就形成了动脉斑块。在我们周围人群中,出现颈动脉斑块的概率大吗?我国一项人群研究发现,中国约有1/3成年人存在颈动脉粥样硬化斑块。另有研究报道,我国中老年人颈动脉斑块检出率高达60%左右。颈动脉斑块的出现会给患者带来一些不适的反应。在斑块形成初期,颈动脉狭窄程度较轻,一般不会影响到大脑氧气的供应,可以没有任何症状。但随着斑块增厚、颈动脉狭窄的程度逐渐加重,大脑供血就会明显减少,逐渐出现头晕、头痛等,严重时出现短暂性脑缺血发作,可表现为一过性单侧肢体感觉、运动障碍、单眼失明或失语等。一旦斑块破裂出血、形成血栓,并出现血栓脱落,引起颅内动脉栓塞,导致大脑缺血缺氧后,可造成脑组织不可逆性的损伤,即“脑梗死”。目前颈动脉血管超声为首选的无创性检查手段,通过检测颈动脉内膜中层厚度进行诊断。若超声检查提示颈动脉斑块,可进一步完善颈部CT颈部血管造影、核磁颈部血管造影(MRA)检查,或直接行颈动脉血管造影,以便明确狭窄的程度、范围,还可以对斑块的性质进行判别,早期发现不稳定的斑块,及时干预,预防严重血管事件或脑卒中的发生。如果体检发现了颈动脉斑块该怎么办呢?若斑块未造成颈动脉明显狭窄,主要考虑生活方式干预及内科保守治疗。首先,养成健康生活方式(低脂饮食、每天适当运动半小时、戒烟限酒;控制血压、血糖、血脂;减轻体重等);其次,应用药物治疗,包括抗血小板治疗(阿司匹林等)和强化调脂治疗(他汀类药物)。药物选择要综合考虑个人年龄及其他基础疾病。若颈动脉斑块造成严重血管狭窄,除以上保守治疗外,还需考虑手术或介入治疗。比如无症状的颈动脉狭窄70%以上,以及虽然颈动脉狭窄只有50%以上,但出现了严重头晕、头痛、肢体麻木等不适,均需考虑手术(如颈动脉内膜剥脱术)或介入支架植入治疗。经过以上干预、治疗措施,斑块会消失吗?有研究报道,长期严格地控制以上各种危险因素,部分患者的斑块可以缩小,但是完全消退基本无法实现。我们干预的目标是斑块不随着年龄进展或减缓其进展。上医治未病,生活中我们该怎么预防斑块形成呢?首先,对于高危人群,如中老年男性、绝经后女性、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、吸烟、肥胖等人群,建议每年检查一次颈动脉血管超声。其次,养成健康的生活方式,如清淡饮食,少食用油炸、腌制食物及红肉;坚持锻炼;戒烟、控糖、限酒,足量饮水等。最后,高血压、糖尿病、高血脂及高尿酸者应该坚持药物控制血压、血糖、血脂及尿酸。 总之,无论有没有颈动脉斑块,都需注意控制以上危险因素。同时,无需因为发现颈动脉斑块而惶惶不安,过度焦虑,保持心情舒畅亦是预防动脉粥样硬化斑块形成的方式之一。
告别了丰收的金秋,冬天缓缓而来,随着气温的逐渐下降,许多人为自己和家人添加了温暖的冬衣御寒。但在这样一个心血管疾病高发的季节里,也别忘了替我们的心血管系统添加一件“御寒衣”。高血压是危害人类健康的重要心血管疾病之一。曾有学者对我国10个城市和农村的五万余名居民进行观察发现,在5℃以上,温度每降低10℃收缩压显著升高5.7mmHg;冬季收缩压较夏季平均升高10mmHg。对高血压患者而言,冬季血压升高更明显,且冬季血压控制率与夏季绝对差值达25%。究其原因,主要与寒冷的天气导致的肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及交感神经系统和神经内分泌系统激活密切相关,当然也与冬季进食大量高热量食物、活动量减少等多种因素有关。同样在这个寒冷的季节里,另一个人类健康的杀手“冠心病”也时刻威胁着我们。冠心病是指心脏的冠状动脉由于各种原因发生狭窄或阻塞,导致心肌缺血缺氧的疾病。冬天冠心病好发的原因与冬季血压升高的原因基本一致。这些因素可引起心绞痛的反复发作、急性心肌梗死,甚至猝死等恶性心血管事件。那么,如何才能使心血管系统 “平稳过冬”呢?(1)首先,加强自我对血压的监测,对于已经患有高血压病的人群,最好能够每日监测血压3次。若出现头晕、头痛等血压升高的危险信号,应立即坐下或者躺下,有条件时立即测血压。(2)其次,注意保暖,但服装不易穿着过紧,以轻便、保暖、松软为好。避免在低温环境下工作,室内温度以保持在18-25℃为宜。避免进出温差较大的环境,室内外温差最好不要超过7℃。(3)坚持低盐饮食的原则,每日盐的摄入量不应超过6g,多吃水果蔬菜、粗粮、鱼类、豆类等蛋白质含量较高的食物,少吃高脂肪、高胆固醇、高热量的食物。可在医生指导下适当膏方进补。切忌随意进补野山参、白参等补品。(4)适当运动,以散步、慢跑、太极拳等有氧运动为宜,每次30分钟。如在运动过程中出现头晕、胸闷胸痛等症状时,立即停止运动。(5)保持心境平和,避免严重的情绪波动,也能一定程度的减少心血管事件的发生。(6)规律服药,定期门诊随访,根据病情及时调整治疗方案。高血压药物宜选用可全面抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的抑制剂为宜。并可随身携带一些常用的药物,如麝香保心丸、硝酸甘油等。若出现不适,应及时就医,防微杜渐,切勿讳忌就医。古语有云“不经一番寒彻骨,哪得梅花扑鼻香”。数九寒天是大自然对我们的考验,希望我们的心血管系统也能像历经严寒的傲骨寒梅一样,历经考验保持健康。
如今人们对高血压病的防治意识明显提高。但忽视了对另外一种“高血压”的关注,那就是肺高血压(pulmonary hypertension,PH,简称为肺高压)。正常的人体有两套血液循环系统,体循环和肺循环。每套循环都有各自的压力范围,一旦体循环的压力升高,就形成我们常说的“高血压病”。而肺循环压力也可以升高,形成了肺高血压。肺高血压其实是一种临床常见的病症,病因复杂多样,可由多种心、肺或肺血管疾病引起,最终导致右心衰竭,具有潜在致命性,预后较差,但在临床中却不易为医生或病患所重视。大部分肺高压患者起病隐袭,发展比较缓慢,开始没有特异性的症状,可能仅在活动后出现一些气短、胸闷,休息后可以好转,所以对该病不易引起注意。后期,随着肺动脉压力的进一步升高,可出现气喘、胸痛、头晕,容易晕厥。严重的患者出现右心衰的症状,如下肢水肿、肝脏肿大,甚至出现腹水或胸水等症状。一旦出现右心衰的症状,患者的预后就不容乐观了。所以这种高致残高死亡率的疾病,大家一定要提高警惕。按照国际上最新的分类,肺高压一共可分为五大类,第一类是肺动脉高压、第二类是左心疾病相关性肺高压、第三类是与呼吸系统疾病和/或缺氧相关的肺高压、第四类为慢性血栓栓塞性肺动脉高压、 第五类原因为不明的或多因素肺高压。目前认为可由几十种种疾病引起,包括特发性肺动脉高压,结缔组织疾病,比如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮引起的肺高压;由于减肥时尚的流行,部分服用过减肥药的一类人也会患上肺高压。由于环境的污染等等原因,怀孕的妈妈暴露在各种危险因素之中,导致各种先天性心脏病的发病率明显提高,如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损,如果没有得到及时有效的治疗,也会发展成为肺高压。最高的患者甚至会出现肺循环的压力大于体循环的压力(正常时肺循环的压力只有体循环的五分之一),一旦出现这样的情况就丧失了手术或介入治疗的机会。肺高压的诊断标准是什么?最新的标准是在海平面、静息状态下,右心导管测量所得平均肺动脉压≥25mmHg。此外,诊断肺动脉高压(肺高压中的第一类,又称为动脉型肺动脉高压),除需满足上述标准之外,还应包括肺毛细血管楔压或左心室舒张末压≤15mmHg。根据静息水平平均肺动脉压把肺高压的严重程度可分为“轻”(25-35mmHg)、“中”(36-45mmHg)、“重”(≥45mmHg)三度。肺高压该做哪些检查明确?为了明确肺高压的病因并判断疾病的严重程度,可以进行相关检查:其中胸部X线检查对于中重度的肺高压患者有较高的诊断价值。超声心动图是国内筛查肺高压最重要的无创性检查方法,拟诊肺高压的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。肺功能测定、放射性核素肺通气/灌注扫描和高分辨率CT以及增强CT肺动脉造影术则可以明确患者是否存在肺部疾病、血栓栓塞等情况。而右心导管检查和急性肺血管扩张试验则是确诊和评估病情严重的标准方法。如何治疗和预防?虽然肺高压的预后较差,但目前治疗还是取得了一定的进展。首先在防治中,需要给予患者一些关于日常生活方面的正确建议,鼓励患者根据个人症状进行适当体力运动身体锻炼并提供康复指导,其次对该类患者进行心理支持,同时由于肺高压患者易患肺炎,因此必须要预防感染。在治疗上针对血管收缩、血管内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面,帮助恢复肺血管的压力,改善心功能,提高生活质量。对于左心疾病相关性肺高压、与呼吸系统疾病和/或缺氧相关的肺高压患者可予以心、肺疾病的相关治疗。而对于肺动脉高压和慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可进行特异性药物治疗,又称为靶向性药物治疗,包括钙拮抗药、前列环素、内皮素受体拮抗剂和5-型磷酸二酯酶抑制剂,其中后三类药物价格较为昂贵。对于慢性血栓栓塞性肺高血压还可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。以前受诊断水平的限制,以及没有安全有效的药物治疗等原因,很多病人在痛苦和绝望中度过余生。现在随着诊断技术水平的提高,多种新药的上市,治疗肺高压不再只是梦想。
有一位50岁的男性患者,以往有明确的高胆固醇血症和高血压病史,平时缺少运动,爱食油腻食物,有长期的吸烟史。从未在静息或活动时发生过胸闷、胸痛、心慌等症状,入院前一周体检时做常规静息心电图检查,发现心肌缺血。收入心血管内科后行活动平板心电图检查为阳性。超声心动图检查左室舒张功能减退。核素心肌显像检查发现左心室前间壁分布稀疏,提示轻度心肌缺血。最后心内科医师为患者进一步行冠脉造影发现患者左侧冠脉的前降支中段有50%左右的狭窄,明确为冠心病。但是患者仍觉奇怪,为什么没有胸痛、胸闷也是冠心病呢?同济医院心内科宋浩明副主任医师解释道,目前世界卫生组织将冠心病分为五型即无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病、猝死型。而该患者则属于无症状性心肌缺血型。这种疾病的患者多见于中年以上,平时无心肌缺血的症状如胸痛、胸闷,但是心电图(静息、动态或负荷试验)可有ST段压低、T波倒置等,或放射性核素心肌显像示心肌缺血。该疾病需要行超声心动图、心得安试验等检查排除肥厚性心肌病与自主神经功能失调等,最后通过经皮选择性冠脉内造影确诊。无症状性心肌缺血型冠心病患者与其它类型的冠心病患者之不同,在于并无临床症状,但已有心肌缺血的客观表现,即心脏已受到冠状动脉供血不足的影响,可以认为是早期的冠心病,它可能突然转为心绞痛或心肌梗死,也可能逐渐演变为缺血性心肌病,发生心力衰竭或心律失常,个别患者亦可能猝死。因此临床上应该要高度重视。而对于中年以上的人群,尤其有高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟的人群,不应该以为自己从未有过胸痛、胸闷,就不重视心电图上的心肌缺血的表现。而应该认真对待,及时就医。临床医师也应该对此类人群行进一步的认真和及时的检查,如放射性核素心肌显像、超声心动图、经皮选择性冠脉内造影等,以明确病变。一旦诊断明确,治疗方面可采用防治动脉粥样硬化的各种措施,以防止粥样斑块病变加重及不稳定加重,争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立。应该劝告患者戒烟,予以低脂饮食;应用调脂药物如他汀类药物;针对心肌缺血的治疗可加用硝酸酯类药物、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。并且加用抗血小板治疗如阿司匹林,还可酌情应用促进心肌代谢、改善心肌微循环药物如丹参、能量合剂(维生素C,辅酶A,肌苷等)、1,6二磷酸果糖等。必要时可根据冠脉病变情况决定进一步的血管重建治疗方法,如病变进一步加重可以行经皮冠脉内介入术,植入冠脉内支架等治疗。
动脉粥样硬化是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。【病因和发病情况】 本病是多病因的疾病,即多种因素作用于不同环节所致,这些因素称为危险因素或易感因素。主要的危险因素为:一、年龄、性别:本病临床上多见于40岁以上的中老年人,49岁以后进展较快。男性与女性相比,女性发病率较低,但在更年期后发病率增加。年龄和性别属于不可改变的危险因素。二、血脂异常:最重要的危险因素。三、血压:血压增高与本病关系密切。四、吸烟:且与每日吸烟的支数成正比。被动吸烟也是危险因素。五、糖尿病和糖耐量异常: 次要的危险因素还有:1, 肥胖;2, 从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有工作紧迫感者;3, 西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者;4, 遗传因素:家族中有在较年轻时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无此种情况家族;5, 性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。近年发现的危险因素还有:1, 血中同型半胱氨酸增高;2, 胰岛素抵抗增强;3, 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;4, 病毒、衣原体感染等。【临床表现】主要是有关器官受累后出现的病象。一、一般表现:可出现脑力与体力衰退。三、脑动脉粥样硬化:脑缺血可引起眩晕、头痛和晕厥等症状。脑萎缩时引起痴呆,有精神变态、行动失常、智力和记忆力减退以至性格完全变态等。五、肾动脉粥样硬化:可引起顽固性高血压七、四肢动脉粥样硬化:以下肢动脉较多见,由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行,即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛,休息后消失,再走时又出现;严重者可持续性疼痛,下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉管腔完全闭塞时可产生坏疽。【防治】一、一般防治措施(二)合理的膳食1,控制膳食总热量,以维持正常体重为度。正常体重的简单计算法为:体重指数=体重(kg)/身高(m)2,一般以20~24为正常范围,可供参考。2,超过正常标准体重者,应减少每日进食的总热量,食用低脂、低胆固醇膳食,并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡,多食富含维生素C(如新鲜蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆类及其制品)的食物。 尽量以植物油为食用油。3,年过40岁者即使血脂无异常,也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇极高的食物,如:肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏,猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品,椰子油、可可油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物,如鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。4,已确诊为冠状动脉粥样硬化者,严禁暴饮暴食,以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者,应同时限制食盐。(三)适当的体力劳动和体育活动要循序渐进,不宜勉强作剧烈活动,对老年人提倡散步(每日1小时,可分次进行),做保健体操、打太极拳等。(四)合理安排工作和生活生活要有规律。保持乐观、愉快的情绪,避免过度劳累和情绪激动,注意劳逸结合,保证充分睡眠。(五)提倡不吸烟,不饮烈性酒虽然少量低浓度酒能提高血HDL、红葡萄酒有抗氧化的作用,但长期饮用会引起其他问题,因此不宜提倡。 不少学者认为,本病的预防措施应从儿童期开始,即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食,也应该避免摄食过量,防止发胖。1, 主要降低血胆固醇,也降低血甘油三酯的药物2, 主要降低血甘油三酯,也降低血胆固醇的药物3, 烟酸类 有降低血甘油三酯和总胆固醇,增高HDL以及扩张周围血管的作用。4, 胆酸隔置剂使血总胆固醇下降。均多需长期服用,应掌握好用药剂量和注意副作用。抗血小板药物